2020年深圳骗取医疗保险资金问题解答

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【引言】:根据《深圳市骗取医疗保障资金奖励实施细则(试行)》(以下简称《实施细则》)，本文截取了一些问题和解答。

根据《深圳市骗取医疗保障资金奖励实施细则(试行)》(以下简称《实施细则》)，本文截取了部分问答。

医疗保障是关系到人民健康和福祉的重大民生工程。维护医疗保险基金的安全是医疗保障体系可持续发展的重要保障。

党中央、国务院多次发出重要指示，加强对基金的监管，防止健康保险基金成为新的“唐僧肉”。

保护健康保险基金的安全并促进其有效使用是每个人的责任。

近年来，骗取医疗保险基金的欺诈行为时有发生，严重损害了基金的安全和广大参保人员的切身利益。。

为增强深圳市群众参与医疗保险基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高深圳市医疗保险基金的监管效率，保障基金安全，现发布实施细则，鼓励社会各界举报骗取医疗保险基金的行为。

(一)捏造医疗服务，伪造医疗文书和单据，骗取医疗保障资金的；

(二)向被保险人提供虚假发票的；

(三)个人应负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围；

(四)为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇；

(五)为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；

(六)名义住院的；

⑦交换药品、耗材、物品、诊疗项目等。骗取医疗保障基金支出等。

(一)盗窃、刷医疗安全身份证件、为被保险人提取现金或者购买营养保健品、化妆品、日用品等非医疗物品的。；

(二)为被保险人兑换药品、消耗品、物品，骗取医疗保障基金支出的；

(三)为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；

④虚开发票，为被保险人提供虚假发票。

(一)伪造医疗服务票据，骗取医疗保障资金的；

(2)将本人医疗保险证明转借他人就医或以他人医疗保险证明虚假就医的；

(3)非法使用医疗安全身份证件、吸食毒品和消耗品、牟取暴利等

(一)为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇手续；

(2)违反规定缴纳医疗保险费等

实名举报和匿名举报是可选的。

实名举报是指举报人提供真实身份证明和真实有效的联系方式进行举报和曝光。

匿名举报是指举报人不提供真实身份的举报行为。

匿名举报人希望获得举报奖励的，应当向市医疗保障部门提供能够识别其身份并兑现举报奖励的其他信息和有效联系方式。

医疗保障行政部门执法机构接到报告后，将如实登记备案。

对符合受理范围的举报案件，在接到举报后15个工作日内，提出是否立案调查的意见。

不属于受理范围的实名举报案件，应当在接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明理由。

属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内予以处理。

如果情况复杂，可根据情况延长至3个月。

特别重要的案件，原则上不得超过6个月。

获得举报奖励，应当同时符合下列条件:

(1)有明确的报告主题；

(2)举报人提供真实有效的联系方式；

(三)报告内容清晰，为查处违法行为提供重要线索，并积极配合核查；

(四)举报情况已经核实，举报的违法行为已经造成医疗保险基金损失或者防止医疗保险基金损失的；

(五)举报人提供的主要事实和证据未经医疗保障行政部门或者医疗保障机构事先掌握，或者未经新闻媒体披露的；

⑥举报人选择因举报而获得奖励。

最高奖励是10万元！举报奖励按举报线索中涉及的欺诈和保险欺诈核定金额的20%计算，具体如下:

举报人是定点医疗机构、定点零售药店内部成员或原内部成员的，奖励按线索核实的欺诈和保险欺诈金额的25%计算，但奖励总额不得超过10万元。

举报人是定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，按照线索中核实的欺诈和保险欺诈金额的25%计算奖励，但奖励总额不得超过10万元。

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